МОЗ України Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького Кафедра Загальної хірургії Завідувач кафедрою проф. Андрющенко В.П. Історія хвороби Пацієнт: Вишньова Анастасія Валеріївна Діагноз: хронічна виразкова хвороба шлунка, стадія загострення Куратор: студент ІІІ курсу 6 групи Медичного факультету №1 Чутора Володимир Юрійович Викладач: доцент, Куновський В.В. Початок курації: 22.03.2018 Завершення курації: 19.04.2018 Львів 2018 ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО Прізвище, ім’я, по-батькові: Вишньова Анастасія Валеріївна Дата народження (вік): 26.02.1996 р.н., (22 роки) Стать: жіноча Національність: українка Домашня адреса: м.Львів, вул.Карпиньця,27 Місце роботи і професія: Львівська політехніка, студент Характер скерування в клініку: скерована лікарем швидкої допомоги Характер звернення за медичною допомогою: ургентний Дата і година госпіталізації: 17.03.2018р., 01:30 год Дата виписки: 22.03.2018р. Кількість ліжко-днів: 5 Діагноз: а. при госпіталізації: гостре отруєння б. клінічний: хронічна виразкова хвороба шлунка; фаза загострення с. заключний: основне захворювання: виразка шлунка ускладнення: - супутні захворювання: відсутні Кінцеві результати лікування: виздоровлення Працездатність: відновлена І. СКАРГИ Болі у епігастральній ділянці та по всьому животу; характер: ріжучий, інтенсивність: сильний; періодичність: постійний; провокуючі фактори: відсутні; Відсутній апетит; Постійна нудота, що не зникає після блювання. Багаторазове блювання значним об’ємом, що повторюється кожні 10 хвилин та не приносить полегшення, характер блювотних мас – харчові маси, жовч; Здуття живота, особливо у правому боці; Загальна слабкість, головокружіння. ІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNESIS MORBI) Вважає себе хворою з весни 2008 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. 16.03.2018р. близько о 22:00 почалась блювота, здуття, нудота, пацієнтка пов’язує це з вживання напередодні сиру з пліснявою та вина. Між нападами блювоти хвора почувала себе погано, біль та метеоризм не зникали. Блювота повторювалась кожні 10 хвилин та не давала полегшення, після приймання адсорбентів (сорбекс+вугілля) стан не покращився. Вночі 17.03.2018р за телефонування у лікарню швидкої допомоги, куди внаслідок і була госпіталізована. Було проведено УЗД, за результатами якого поставили діагноз гепатоз. Також провели фіброгастроендоскопічне дослідження, на основі якого виявили загострення виразкової хвороби та еритематозну гастропатію. ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE) Вірусний гепатит, малярію, СНІД, контагіозні (туберкульоз, черевний тиф, дифтерія та ін.), венеричні та онкологічні захворювання заперечує. Перенесені захворювання: вітряна віспа. Перенесених оперативних втручань не було. Гінекологічний анамнез: перша менструація у 13 років, менструальний цикл регулярний, безболісний. Вагітностей не було. Алергологічний анамнез: на їжу та медикаменти не спостерігається, при вдиханні пилюки чи шерсті тварин – проявляться чханням, сльозотечею. Куріння та вживання наркотиків заперечує, алкоголь періодично вживає. Спадковий анамнез: бабуся хворіла гіпертонічною хворобою та виразковою хворобою; мама хворіє на виразкову хворобу шлунка. ІІ. ТЕПЕРЕШНІЙ СТАН (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS) ЗАГАЛЬНИЙ СТАН: задовільний; СВІДОМІСТЬ: ясна; ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ: активне, вільно ходить; ТІЛОБУДОВА: правильна; Конституція: нормостенічна; Вага 60 кг; ріст 168 см; ВИРАЗ ЛИЦЯ: звичайний; СТАН ШКІРНИХ ПОКРИВІВ ТА ВИДИМИХ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК: колір шкіри блідий; шкіра еластична; тургор відповідає віку; Видимі слизові: бліді, без висипань, язик вологий, рожевий, без нальоту. ПІДШКІРНА КЛІТКОВИНА: розвинута рівномірно, набряків немає. ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА: Пальпуються тільки підщелепні лімфатичні вузли (розміром 3-4 мм, м’якої консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами), пальпація в їх проекції без...